杭州律师

        被调解人：                    与患者关系：

    电 话：                    　委托代理人：

    被调解人：                    与患者关系：

    法定代表人：                　职务：                地址：

    电 话：                     委托代理人：

    调解机关：

    调解地点：

    调解笔录： (可以续页)

    被调解人签名： 调解人签名：

    年 月 日

    备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。

    续页 第 页共 页

    附件4

    卫生局

    医疗事故赔偿行政调解书

    行调字〔 〕 号

    申请人(患方)

    患者姓名 性别： 年龄： 职业：

    住 址： 联系电话：

    参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：

    参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：

    申请人(医疗机构)

    名称： 地 址：

    法定代表人(主要负责人)姓 名： 职 务：